Органическая дисфония – это частичное или полное отсутствие фонации, вызванное морфологическими изменениями голосового аппарата. Характеризуется снижением громкости, высоты голоса, искажением тембра и резонанса. В тяжелых случаях голос «пропадает» совсем.
Стандартное оториноларингологическое обследование включает ларингоскопию, стробоскопию, лучевые методы, ЭФИ. Первый этап лечения подразумевает устранение органических изменений, вызывающих дисфонию (противовоспалительная терапия, удаление новообразований носоглотки, закрытие расщелин ЧЛО, иссечение рубцов). Вторым этапом проводятся фонопедические занятия.
Общие сведения
Органические нарушения голоса возникают вследствие структурных изменений в органах, участвующих в фонации: гортани, мягком и твердом небе, резонаторных полостях. Встречаются во всех возрастных группах. В детском возрасте органические дисфонии чаще связаны с врожденными пороками и острыми воспалительными процессами, во взрослом – с хроническим воспалением и новообразованиями гортани. В практической логопедии органическая дисфония сопутствует клинике различных форм дизартрии (псевдобульбарной, бульбарной, подкорковой, мозжечковой), открытой и закрытой ринолалии, афазии.
Причины
К развитию органической дисфонии приводят различные анатомические нарушения в голосовом аппарате. Механизм фонации может страдать вследствие врожденных, инфекционно-воспалительных, опухолевых заболеваний, травм органов голосообразования. Основные причины органической дисфонии:
- Пороки развития ЛОР-органов. Нарушению голосообразования в раннем детском возрасте способствуют врожденные дисплазии гортани (ларингомаляция, мембраны голосовой щели, ларинготрахеопищеводная щель) и челюстно-лицевой области (небные расщелины, готическое небо). В этих случаях дисфония определяется с рождения в виде измененного болезненного крика младенца.
- Парезы и параличи гортани. Центральные параличи отмечаются при ДЦП, других неврологических патологиях (ОНМК, мальформациях ЦНС, энцефалите, сирингомиелии). Периферические параличи и парезы – результат поражения волокон гортанного нерва при травмах шеи, инфекционных заболеваниях (гриппе, дифтерии). Расстройства иннервации вызывают одно- или двусторонние параличи голосовых складок, приводят к нарушению фонаторной функции.
- Новообразования. Органическая дисфония опухолевой этиологии может возникать на фоне папилломатоза гортани, аденоидных разращений, рака горла. Резонаторная функция нарушается при наличии полипов носа, опухолей придаточных синусов, трахеобронхиального дерева.
- Воспалительные процессы. В структуре воспалительных заболеваний горла, ассоциированных с органической дисфонией, преобладают острые и хронические ларингиты, узелки голосовых складок. Менее распространенными причинами выступают ларингофарингеальный рефлюкс, стенозирующий ларинготрахеит, мутационный ларингит.
- Травмы. Дисфонические расстройства могут являться следствием инородных тел, ожогов гортани, хирургических операций. Акустические характеристики голоса изменяются в результате рубцового стеноза, развившегося после ранения органов шеи, длительной интубации трахеи, ношения трахеостомической трубки.
- Тугоухость. Стойкое снижение слуха различной степени выраженности влечет за собой недостаточный акустический контроль за собственной речью. Следствием этого становится изменение характера вокализации.
Патогенез
Патогенез фонационных расстройств при органических формах дисфонии может быть связан с различными механизмами: изменением подвижности голосовых складок, нарушением их смыкания, дискоординацией голосообразования и дыхания. Иногда в развитии патологии принимают участие сразу несколько механизмов.
Аритмичность и асинхронность колебаний, снижение амплитуды движений голосовых складок обусловливает дисфонию при травмах, парезах гортани. Неполное смыкание голосовых складок отмечается при хронических гипертрофических ларингитах, опухолевых процессах. Полное несмыкание развивается после хордэктомии.
Дискоординаторные расстройства часто сопутствуют поражению нервно-мышечного аппарата, врожденной неполноценности структурных компонентов гортани. Так, несостоятельность мышц небно-глоточного кольца приводит к утечке воздуха и появлению назального оттенка.
Классификация
По степени выраженности дефекта голосовые нарушения делятся на дисфонию (частичное расстройство) и афонию (полную утрату голоса). С учетом уровня поражения органические дисфонии могут быть двух видов:
- Периферические. Возникают при локализации анатомических изменений на уровне периферического отдела голосового аппарата: гортани с голосовыми складками, резонаторных полостей.
- Центральные. Развиваются вследствие поражения звеньев ЦНС, входящих в фонаторную нервную дугу: коры больших полушарий, варолиева моста, подкорковых ядер и черепных нервов.
Симптомы
Ведущий клинический критерий – изменение акустических характеристик голоса: высоты, звонкости, интенсивности звучания, тембра, модулированности. Пациент с афонией разговаривает шепотом, звучание голоса отсутствует даже во время кашля и плача.
При органической дисфонии голос сдавленный, глухой, охриплый. В процессе речи быстро наступает голосовое утомление, голос «затухает». Часто отмечается гипо- или гиперназализация. Страдают просодические речевые компоненты: голос становится монотонным, в нем отсутствуют модуляции. Замедляется темп речи, нарушаются логические паузы и ударения. Отмечаются неприятные субъективные ощущения в горле: чувство инородного тела, першение, постоянное желание откашляться.
Отдельные нозологии, ассоциированные с органической дисфонией, имеют свои отличительные симптомы. При лицевых расщелинах возникает гнусавость ‒ ринофония. Гортанные парезы, наряду с грубыми дефектами голоса, протекают с расстройствами фонационного дыхания, дисфагией, трудностями артикуляции. Прогрессирующая осиплость и приступы удушья могут свидетельствовать об обструкции дыхательных путей инородным телом или новообразованием.
У больных с постоянной трахеостомой формируется своеобразный фарингеальный голос: за счет смычки неба и задней стенкой глотки речь приобретает «квакающее» звучание, артикуляция согласных становится утрированной.
Осложнения
Органическая дисфония, возникшая в раннем возрасте, накладывает отпечаток на весь ход речевого онтогенеза ребенка. Замедляется накопление словарного запаса, становление грамматики, искажается фонематическое восприятие и звукопроизношение. У детей может диагностироваться задержка речевого развития, разные степени ОНР. В последующем присоединяются трудности речевой коммуникации и школьного обучения.
Взрослые пациенты тяжело переживают стойкие органические дефекты голоса. Это может быть связано с невозможностью продолжать профессиональную деятельность, длительным лечением и его недостаточной эффективностью. На фоне подобных переживаний возникают невротические расстройства.
Диагностика
Обследование пациентов с органической дисфонией находится в компетенции врачей-отоларингологов и фониатров. Оно включает субъективную оценку голосовой функции и ряд инструментальных исследований, позволяющих объективизировать клиническую картину:
- Осмотр. В рамках первичного приема выясняются жалобы и анамнез пациента, осуществляется акустический анализ голоса, исследование фонационного дыхания. Производится осмотр головы и шеи, ЛОР-органов (риноскопия, фарингоскопия, отоскопия). Полученные данные позволяют определиться с направлением дальнейшего диагностического поиска при дисфонии.
- Эндоскопия. С целью выявления органической патологии гортани выполняется непрямая ларингоскопия или фиброларингоскопия. Для детального визуального осмотра голосовых складок и их оценки функции показана стробоскопия. При выявлении новообразований осуществляется их биопсия и гистологическое исследование.
- Электрофизиологические исследования. Функция гортанных мышц оценивается с помощью электромиографии, функция голосовых складок в динамике – посредством электроглоттографии. При тугоухости проводится исследование вызванных потенциалов, отоакустической эмиссии.
- Радиологическая диагностика. В качестве уточняющих методов при дисфонии может назначаться Rg-графия носоглотки и околоносовых пазух, КТ придаточных синусов. Для определения очага поражения ЦНС информативна МРТ головного мозга.
Дифференциальная диагностика органических форм нарушений голоса проводится с функциональной дисфонией, для которой характерно отсутствие морфоструктурных повреждений голосового аппарата и головного мозга. Разграничение форм дисфонии является определяющим фактором при определении направлений медицинской и психолого-педагогической коррекции.
Лечение
Консервативная терапия
Преодоление органической дисфонии напрямую связано с устранением этиологического фактора. На время лечения пациентам назначается голосовой покой. При ларингитах проводится курс медикаментозного противовоспалительного лечения, лечебные манипуляции (внутригортанные вливания), физиопроцедуры (ингаляции, электрофорез, УВЧ).
Центральные и периферические парезы гортани требуют проведения дифференцированного этиотропного лечения (сосудистые препараты, ноотропы – при инсульте, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия – при инфекционных процессах). С целью активизации нервно-мышечной передачи проводится электростимуляция гортанных мышц, иглорефлексотерапия.
Хирургическое лечение
Характер и объем оперативного пособия зависит от основной патологии, вызвавшей органическую дисфонию. Инородные тела гортани удаляют эндоскопическим путем. При сопутствующей дыхательной недостаточности может потребоваться экстренное наложение временной трахеостомы. Расщелины верхнего неба устраняют путем проведения уранопластики.
Послеоперационные рубцы, ограничивающие фонацию, иссекают. Оперативному лечению подлежат полипы носа, аденоиды, папилломы. При злокачественных новообразованиях гортани объем вмешательства может варьировать от хордэктомии до тотальной ларингэктомии.
Неизбежным следствием экстирпации гортани является афония. В этом случае восстановление голосообразования возможно только с помощью заместительных механизмов (выработки пищеводного голоса) или хирургических методов (имплантации голосового протеза, трахеопищеводного шунтирования).
Логопедическая коррекция
После окончания консервативного этиопатогенетического или хирургического лечения признаки дисфонии не всегда исчезают самостоятельно. В этом случае требуется помощь фонопеда по восстановлению фонаторной функции. Непосредственное содержание работы зависит от причин органической дисфонии, результатов лечения, сохранности структур гортани, требований к качеству голоса. Направления коррекции:
- Рациональная психотерапия. На подготовительном этапе важно сформировать у пациента правильные мотивационные установки, веру в успех восстановительного лечения. С этой целью применяются аутогенные тренировки, беседы, демонстрация примеров восстановления фонации у пациентов с аналогичными проблемами.
- Тренировка физиологического и фонационного дыхания. Назначаются комплексы ЛФК, проводится специальная дыхательная гимнастика. Эффективным упражнением для функциональной тренировки голосового аппарата является дутье в губную гармошку.
- Артикуляционные и голосовые упражнения. Артикуляционную гимнастику сначала выполняют беззвучно, затем с фонацией. Вызывают голос путем произнесения звука «м» вначале изолированно, затем в сочетании с гласными. Постепенно наращивают силу и высоту голоса, развивают координацию фонации и артикуляции.
- Автоматизация навыков. Выработанный сильный звучный голос закрепляют в словах, фразах. Расширению диапазона способствуют вокальные тренировки. Для работы над выразительностью голоса используют литературный материал (стихи, прозу).
Прогноз и профилактика
Возможность коррекции органической дисфонии коррелирует с прогнозом основного заболевания. При полном устранении этиофактора и проведении реабилитационных мероприятий возможно полное восстановление фонации, возвращение к профессиональному использованию голоса. В случае стойких органических изменений голосового аппарата дисфония сохраняется на всю жизнь. Профилактика состоит в предупреждении развития и своевременном лечении заболеваний органов шеи, ЦНС. При развитии нарушений голоса необходимо как можно раньше обращаться к профессионалам (фониатру, логопеду).